內鏡室管理制度（精選11篇）
在不斷進步的社會中，制度對人們來說越來越重要，制度是指一定的規格或法令禮俗。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？下面是小編幫大家整理的內鏡室管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
內鏡室管理制度 1
1、內鏡診療區域應當布局合理，設登記室、候診室、獨立的清洗消毒室、內鏡診療室及內鏡儲存（室）柜。
2、從事內鏡診療和內鏡清潔消毒工作的醫務人員應當接收相關的醫院感染管理知識培訓，正確掌握內鏡的清洗和消毒、滅菌技術，嚴格遵守有關規章制度、實施標準預防。
3、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分室進行，清洗消毒室和內鏡診療室必須獨立設置，并保證通風良好。
4、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上、下消化鏡不能分室的應當分時間段進行。
5、滅菌內鏡診療應當在達到Ⅱ類手術標準的'區域內進行，并按手術區域的要求管理。
6、進行內鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應使用專用內鏡或安排在每日檢查的最后。
7、內鏡及附件數量應當和接診病人數量相適應，以保證所用器械在使用前達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
8、不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開，不得混用。
9、內鏡凡能拆卸，內鏡及附件用后應立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機器清洗消毒的內鏡，機洗前須先手工清洗。
10、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器控制。
11、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。
12、進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡、附件及穿破粘膜的內鏡附件等必須滅菌。
13、進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡須進行高水平消毒。
14、消毒后的內鏡儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內。儲存柜內表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內存放。
15、彎盤、敷料缸應采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
16、每日監測使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應立即更換。定期做好內鏡及附件、器械、消毒劑的生物學監測。
17、每日診療工作結束，須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進行清洗消毒、刷洗干凈后備用。
18、每日診療工作結束，對診療室、清洗消毒室的室內空氣、地面、臺面等進行消毒處理。每周進行一次徹底的清潔、消毒。
內鏡室管理制度 2
一、檢查預約制度
1、各種內鏡檢查必須由經管醫生按適應證及禁忌癥選擇病例，填寫申請單送到內鏡科，由內鏡科辦公室護士，根據當時實際情況，預約檢查治療日期，并進行預約登記，辦理交費手續。
2、辦公室護士接到申請單后應詳細檢查填寫項目，如填寫不詳，可退回作補充填寫或重新填寫，確保申請單的質量符合三級甲等醫院的標準。
3、申請醫生選擇病例不當，不符合適應證或病人有禁忌癥，辦公室護士應講明理由退回申請單，不予預約。
4、常規檢查預約時間門診病人一般不超過一周，住院病人不超過三天，如有特除情況應與內鏡科辦公室護士聯系。
5、急診或特殊病例，申請醫生可直接與內鏡科辦公室護士聯系處理。
6、申請單預約后，未按規定日期來檢查者，該申請單按作廢處理，若還需檢查應重新申請(無特殊原因不給予退款)。
7、門診病人應詳細填寫家庭住址及聯系電話，以便有特殊情況及時聯系。
二、儀器管理制度
1、所有儀器設備均有內鏡科統一管理，應定點定位放置，不得隨意搬動。
2、各檢查室內儀器設備由當月在本室工作護士負責，建立儀器清點本；定期進行清點登記，在本室工作結束后應詳細交班。庫房應有專人管理。
3、一切貴重設備未經科主任批準不準攜帶出院外使用。
4、所有儀器應保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。
5、不常用儀器應保持每兩周檢查一次，電器設備需每月作通電試驗，必要時作檔案記錄。
6、儀器損壞需填寫記錄卡，送修及修理后應作檢驗記錄。
7、各種儀器應建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及儀器使用注意事項。嚴格執行儀器操作規程。
三、候診室工作制度。
1、候診室為各種內鏡檢查治療前病員等侯場所，應保持清潔、整齊，安靜。
2、候診病員應服從醫務人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。
3、不得吸煙及到處走動，應愛護公共財物，有問題可隨時與工作人員聯系。
工作人員應注意文明用，語熱情接待候診病員，根據實際情況安排檢查治療次序，原則應遵循：(1)軍人老干部優先；(2)重癥優先；(3)超過70歲老人優先；，按先來后到的順序安排。
4、急診病人，可由經管醫生與內鏡科辦公室護士聯系，不需候診，可直接進入內鏡科檢查治療。
5、定期對候診室進行衛生清潔。候診人員應發揚文明精神，保持室內衛生清潔，不得隨地亂扔雜物，為候診人員創造良好的候診環境.
四、復蘇室工作制度
1、復蘇室為ERCP檢查治療后復蘇及年大體弱重癥病人休息過渡場所，故應保持室內整齊清潔安靜有序。
2、進入復蘇室的所有人員應聽從復蘇室護士的安排，統一室內陳設，室內物品、床位擺放整齊，固定位置，未經科主任同意，不得任意搬動。
3、每天按時進行衛生清掃，保持室內整潔。
4、工作人員進入室內，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內吸煙。
5、醫護人員應有高度的工作責任感，文明服務、態度和藹、熱情接待每位病員，耐心周到為病員服務和解答病員提出的問題。
6、進入室內的病員及陪護應服從醫護人員的管理，按指定地點休息，服從治療和護理，愛護公共財物，不得隨意走動和進入護理站內翻閱各種記錄。
7、加強營具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點，在復蘇室
工作結束后應向接班人員詳細交班。
五、洗消室工作管理制度
1、洗消室為內鏡科所有用后內鏡及附件清洗消毒的場所，故應有專人管理。
2、工作人員入室內應衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。
3、嚴格區分無菌區與污染區，清潔物品和污染物品。
4、清潔消毒后的內鏡和附件應按規定地點固定放置，不得和無清潔消毒物品混放。
5、進入洗消室的物品，帶入人員和洗消人員應共同清點登記后，有洗消室工作人員按品種分類到指定地點進行清洗消毒處理。如腸鏡絕對不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HAA陽性鏡和陰性鏡應分槽清洗、消毒。
6、所有內鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再沖洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應遵循二清洗二消毒的原則，即清洗化學試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進行環氧乙烷氣體消毒后，才能出室應用。
7、洗消室工作人員要有高度的工作責任感，對所有物品都要進行認真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確保可用狀態，為保證各種
內鏡檢查治療的順利進行而做好后勤供應保障工作。
8、所有消毒物品定期進行檢測，氣體消毒附件應做枯草桿菌培養，確保附件無菌，以防交叉感染，對檢測結果應進行登記。
9、所有出室附件應進行登記。
六、ERCP治療室工作管理制度
1本室為ERCP檢查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入內。
2、進入ERCP室參觀學習，進修人員需經醫教部批準、科主任同意后進入，應服從巡回護士的管理，不得任意游走出入。
3、凡進入ERC治療室的工作人員必須按規定著裝，做好防護措施。
4、室內應保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規定地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。
5、統一室內物品，各種儀器應有專人管理，室內貴重儀器物品未經科主任同意，不得任意搬動。建立儀器物品使用登記，并定期進行清點，及時補充。. 6、參加ERCP檢查治療的醫護人員，應保持思想高度集中，發揚團結協作精神，嚴格執行各項操作常規，共同圓滿完成此項工作。
7、進修人員應服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其事。帶教教員應熱情耐心解答進修人員所提出的問題。
8、認真做好ERCP檢查治療室內衛生整頓和空氣消毒，每周應徹底清掃一次，每月作細菌培養一次，并做好登記發現問題及時查找原因，并提出改進措施。 9、完成當日工作后，工作人員應對各部位進行檢查，如各種機器應處于關閉狀態，門窗、附件柜應上鎖，關燈等，做好安全防范工作后離開。
七、胃鏡、膽道鏡室工作管理制度
1、本室為胃鏡、膽道鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內。凡進入的實習、進修、參觀人員應服從本院工作人員的安排，應保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。
2、工作人員入室應衣帽整潔、端正，操作時應戴手套。
3、室內應保持整齊、清潔，每日上班下班常規拖地兩次，臟亂時應隨時整理，各種物品應放置有序，各柜內物品每周應定期進行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進行時間登記。
4、室內儀器設備應專人管理，建立儀器物品登記本，及時對各種儀器設備進行維修整理補充，保持室內物品整齊有序。
5、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進行，檢查后應詳細交待術后注意事項。. 6、進行操作時須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程，對疑難問題須請上級醫生共同進行檢查，以便做出正確診斷及相應處理。
7、用過的物品器材及時送洗消室，進行清洗消毒處理。
8、每月底作空氣培養一次，以便監測登記。
9、每日工作結束，須對各部位進行安全檢查(如水、電、機器，各柜上鎖等)，確保無誤后方可離去。
10、附件柜內已消毒附件每三個月檢查一次有無超過消毒期限者，發現后及時取出再消毒。
八、庫房管理制度
1、內鏡科的庫房為保存內鏡科所有備用物品和儀器的.重要場地，故應有專人負責管理，其他未經科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內。
2、庫房內保持清潔無塵。相對濕度不大于65%，溫度應較恒定，無有害氣體，各種物品防止受潮霉變.
3、庫房內物品應放置有序，以方便拿取，各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。
4、建立入庫物品登記和出庫物品登記，以確保物品數量的準確無誤，每月底應進行徹底清點，并進行登記。
5、一切儀器進庫時除做好入庫登記外，還需按規定給予清潔防霉。
6、庫房內物品未經科主任同意，庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續。
7、庫房管理人員必須有高度的工作責任感，嚴格認真管理好庫房內所有物品，要有安全意識，庫房內鑰匙不得隨便借予他人。
九、進修生管理制度
到我科所有進修人員，為了保證學習質量，按時圓滿完成進修任務，應遵守下列規定：
1、進修生報到后應服從科主任及帶教老師的安排，遵守本院及科室的各項規章制度，按規定參加院及科室安排的各項活動，愛護工作設施，不得在工作區內吸煙。
2、進修生報到后直接進入病房工作，二周內不得從事內鏡操作工作，第三周開始在帶教老師的指導下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。
3、進修醫生應服從內鏡科安排進行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERCP等。
4、病房工作應嚴格執行，如我院醫療常規、處方制度及交接班制度等，發現問題及時處理，處理不了的及時向上級醫生匯報。加強醫療文書的考核，嚴格病程記錄制度。
5、嚴格請銷假制度，為了保證工作的連續性，高質量的完成進修計劃，一般情況不允許請事假，特殊情況累積不得超過3天，特殊情況請假準假后須補足進修日，不得提前出病房及提前結業，未完成4個月進修的醫生不發結業證書。 6、為了提高回單位的獨立工作能力，報到后第二周開始清洗消毒和器械養護工作。
7、培訓手冊記錄應認真完整填寫。
8、為了加強教學工作，周一下午為讀片時間，學習出ERCP報告；進修時間內不得少于6次講課，上海市有關的學術活動應盡量免費安排。
9、ERCP操作應嚴格按照帶教老師所安排的順序進行，第四個月的醫生確保每周完成4例，加強操作指導工作，盡量由操作醫生自行完成整個工作，第四個月的醫生應盡量獨立完成整個工作，第四個月的醫生有義務指導新到進修醫生的操作，當日操作醫生負責操作及配合工作，其余醫生負責病員管理，進修結束前將進行操作考核。
10、每二周有帶教老師聽取進修生意見或建議一次。
內鏡室管理制度 3
1、內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓。
2、清洗消毒室與診療室應分開設置，通風良好。
（1）清洗消毒室應配備相應的清洗消毒設備。
a、基本清洗消毒設備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、擦鏡臺、干燥設備、計時器，相應的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
b、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。
c、不同部位內鏡的清洗消毒設備與儲鏡柜應分開。
（2）診療室應設置合理，配備基本設施。
a、應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
b、不同部位內鏡的診療工作應分室進行，不能分室進行的，應分時間段進行。
c、滅菌內鏡的'診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。
d、診療室的凈使用面積≥20㎡。
3、內鏡及附件的數量應與醫院規模和接診患者數相適應，清洗、消毒或滅菌應符合醫療機構的消毒滅菌原則。
4、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗濕罩袍或圍裙、口罩（護目鏡或防護面罩）、帽子、手套等。
5、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括就診患者姓名、使用內鏡的編號、清洗時間（包括水洗、酶洗、清洗時間）、消毒時間（包括消毒和沖洗時間）以及操作人員姓名等。
6、浸泡消毒或滅菌內鏡的消毒劑應每日檢測濃度并記錄。
7、消毒后的內鏡應每季度進行生物學檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學檢測并記錄。
內鏡室管理制度 4
一、內鏡檢查與消毒要求
1、內鏡室劃分為清潔區、檢查區、清洗消毒區，鏡柜、貯存柜每周清潔消毒一次，無菌物品與一般物品分開放置。
2、工作人員在操作、消毒內鏡時應穿工作衣、戴手套（一人一副），對要求滅菌的內鏡應按手術室要求進行穿戴與消毒。
3、檢查床單、枕套應每天更換，如有污染應立即更換。
4、給患者檢查時應做到一人一口圈、一治療單、一彎盤；行活檢時做到一人一鉗，內鏡注水瓶應每天清洗消毒一次，注水瓶內的滅菌用水應每天更換。
5、內鏡檢查過程中如向活檢孔道內注水，必須使用消毒注射器，注射器每天更換，所注入水為無菌用水。
6、清洗消毒過程中所用的棉紗墊也應每日消毒，以防其隱藏病原微生物。
7、檢查結束后及時傾倒吸引瓶內污水，吸引瓶內倒入20xxmg/L含氯消毒溶液30分鐘刷洗干凈后瓶內倒入20xxmg/L含氯消毒溶液蓋上吸引瓶蓋備用。吸引管用以上消毒液浸泡30分鐘后清洗備用，管子老化應及時更換。
二、內鏡及附件的清洗消毒
1、消毒液應按說明書規定進向活化和稀釋，保證有效濃度和有效使用時間。每天使用前應檢測消毒液的濃度，濃度合格方可使用，檢查例次多時，應在檢查中間進行一次消毒劑濃度檢測，必要時及時更換。應有消毒液的檢測的`記錄，記錄應保存兩年以上。
2、每天檢查前應先將內鏡在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒30分鐘。為保證內窺鏡管道的消毒效果，應拔去注水注氣按鈕，換上清洗專用按鈕，以保證管及孔道內充滿消毒液。浸泡消毒結束后取出內鏡，在流動性沖洗槽內用水洗凈鏡身及管道內的消毒液后用消毒干紗布和75%酒精紗布擦拭鏡身并吹干后備用。
3、內鏡清洗消毒方法：
①擦凈與水洗：內鏡檢查結束后用紗布擦去附著的粘液，放入清洗槽內進行充分清洗。
方法為：去除活檢孔閥門，在流水下清洗鏡身并反復抽吸活檢孔道，再用清潔刷刷洗活檢孔道2-3次。為保證活檢孔道能充分刷洗，洗刷中必須兩頭見刷頭，流水洗刷時間不得少于3分鐘。
②使用酶潔液洗滌，預防有機物和蛋白凝固，避免注水注氣孔堵塞和內鏡表面發黃結痂。
方法為：將送水送氣按鈕換成清洗專用按鈕，再按①的方法對內鏡進行洗滌。酶潔液中見肉眼凝固物質即予更換，否則可每天更換一次。
③水洗：同樣擦洗鏡身和抽吸活檢孔道，清除殘留酶潔液。
④浸泡消毒：清洗后將內窺鏡浸泡于消毒槽內，浸泡消毒10分鐘，操作順序同檢查前準備。
⑤清潔水洗：用清潔水徹底清洗鏡身和反復抽吸活檢孔道，清除殘留消毒液。如進行ERCP、EST術、治療性內鏡術（息肉摘除術、注射硬化劑等），要求活檢孔道內抽吸滅菌水，每次量不少于300ml。
4、內窺鏡檢查結束后的終末消毒方法：清洗消毒過程同上，但消毒液內浸泡時間不少于30分鐘。
5、內鏡附件的清洗消毒：
①重復使用活檢鉗：每天檢查結束后集中滅菌消毒處理。方法：活檢鉗清洗后浸泡于稀釋的適酶溶液中，用小牙刷刷洗鉗瓣內面和關節處，再將活檢鉗放入超聲振蕩器中，加清水振蕩10分鐘，清洗后掛起涼干或擦干，鉗瓣處滴硅油以如潤滑關節，處理完畢，將活檢鉗集中供應室進行高溫高壓滅菌備用。
②一次性的活檢鉗使用完成后嚴禁重復使用并銷毀。
6、其他附件：如切開刀、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等重復使用的治療附件應用過程中接觸破損粘膜的機會大，均應徹底清洗后進行滅菌處理。一次性的治療附件使用完成后嚴禁重復使用并銷毀。
7、清洗刷：每次使用前必須在流動水中用手指揉搓刷頭，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天檢查結束后，置2%戊二醛內浸泡消毒30分鐘后取出，懸掛涼干，減少細菌滋生。
內鏡室管理制度 5
一、制定和完善內鏡室管理的各項規章制度，并認真落實。
二、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。
三、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
四、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。
五、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
六、根據工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備： 1。內鏡及附件：其數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
2。基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的'消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
3。清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。
七、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則： 1。凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2。凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3。凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。
八、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。
九、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。
十、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。
十一、軟、硬式內鏡的清洗與消毒具體詳見衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》，按《規范》的要求進行清洗消毒或滅菌。
十二、做好內鏡消毒滅菌效果監測
1。消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。
2。消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好監測記錄。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數〈20cfu/件，不能檢出致病菌。
3。滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄。滅菌后的內鏡合格標準為：無菌檢測合格。
內鏡室管理制度 6
1、執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢理制度》等。
2、科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時醫院感染管理科。
3、工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識。
4、建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。遵循醫院感染預防與控制的原則，區域設置合理，分區明確，流程符合功能需要。
5、分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室；不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。
6、肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。
7、滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區域內進行，執行手術區域管理要求。
8、內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：
1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。
4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。
5）禁止使用非流動水清洗內鏡。
9、內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求：執行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的。
1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應一鏡一更換。
2）適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的'可采用2%堿性戊二醛浸泡。
3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45分鐘；需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。
4）當日不再使用的內鏡消毒不少于30分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。
5）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。
6）采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。
7）采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。
10、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。
11、彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
12、工作人員執行標準預防原則：
1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡；嚴格執行手衛生規范，認真洗手或手消毒。
2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。
13、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。
14、每日使用前應監測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。
15、消毒內鏡每季度進行生物學監測，細菌總數＜20cfu（菌落數）/件，不得檢出致病菌；滅菌內鏡每月進行生物學監測，無菌檢測合格；均做好監測記錄。
內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。
內鏡室管理制度 7
一、熱情接待檢診的患者，耐心給患者講解檢查前及檢查后的注意事項，消除患者的顧慮，取得密切配合，以便順利完成檢查任務。
二、嚴格按技術操作規程進行檢查。檢查中要仔細操作力求做到快、準、安全，嚴防并發癥的發生。
三、愛護儀器，每次用完內鏡后必須消毒擦拭干凈，妥善保管。
若因保管不善或操作不當造成的'設備損害，要追查工作人員責任，并酌情賠償。
四、搞好預約和登記工作，預約時要向患者詳細交待檢查日期和檢查前的注意事項，并囑患者將以往的檢查資料帶來檢查時參考。登記項目要填寫齊全，如照相，活檢、活檢病理號均要記錄清楚，防止發生差錯。
五、認真填寫送檢單中的欄目，采取的標本應和送檢單及時送到相關科室，標本須注明取材部位及數量，若患者同時有兩個以上的標本時，應在標本瓶注明同一編號，以免弄亂造成差錯。
六、以嚴肅認真的科學態度做好資料的歸檔及保管工作，以便教學和科研總結。
七、保持內鏡室的清潔，嚴禁在計算機上玩游戲。
內鏡室管理制度 8
為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。
本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。
一、醫療機構基本要求
（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。
（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。
（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：
1.能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。
2.具備經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。
3.有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。
（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。
（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：
1.三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。
2.具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室。
3.開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。
4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。
二、人員基本要求
（一）婦科內鏡診療醫師。
1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。
2.有5年以上婦科診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。
3.經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。
4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：
（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。
（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。
（二）其他相關衛生專業技術人員。
應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。
三、技術管理基本要求
（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。
（二）實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。
（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。
（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。
（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。
（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。
（七）醫師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。
（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。
（九）其他管理要求：
1.建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。
2.不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。
3.嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。
四、培訓
擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。
（一）培訓基地。
各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。
衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：
1.三級醫院。
2.具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。
3.有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。
4.有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。
5.舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的`專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。
（二）培訓工作基本要求。
1.培訓教材和培訓大綱經衛生部認可。
2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。
3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。
4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。
（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。
1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。
2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。
3.在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。
4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。
五、其他管理要求
本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。
（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。
（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：
1.在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。
2.近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。
（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：
1.在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。
2.近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。
（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。
內鏡室管理制度 9
為加強胸外科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范胸外科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展胸外科內鏡診療技術的基本要求。
本規范所稱的胸外科內鏡診療技術包括胸腔鏡技術、縱隔鏡技術、硬質氣管鏡技術、硬質食管鏡技術、支氣管內超聲引導針吸活檢技術（EBUS-TBNA）等胸外科內鏡診療技術。
胸外科涉及纖維支氣管鏡技術參照《呼吸內鏡診療技術管理規范》執行，涉及胃鏡技術參照《消化內鏡診療技術管理規范》執行。
一、醫療機構基本要求
（一）醫療機構開展胸外科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。
（二）具有衛生行政部門核準登記的與開展胸外科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展胸外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：
1.臨床科室。
醫療機構外科設有胸外科病房或專業組，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科診療不少于50例。
2.手術室條件要求。
（1）符合國家相關規定。
（2）配備滿足開展胸外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材。
（3）配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。
3.設有麻醉科、ICU、心血管內科、呼吸內科等專業科室或專業醫師，有滿足胸外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備胸外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。
（三）有經過胸外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師和其他專業技術人員。
（四）有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求。
（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術（附件1）的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：
1.二級及以上醫院，開展胸外科診療工作不少于10年，近5年累計完成胸外科內鏡診療不少于250例，其中在有資質醫生指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于20例，技術水平在本地區處于領先地位。
2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監護室。
3.具備滿足實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。
二、人員基本要求
（一）醫師。
1.開展胸外科內鏡診療技術的醫師，應當同時具備以下條件：
（1）取得《醫師執業證書》，執業范圍為與開展胸外科內鏡診療技術相適應的臨床專業。
（2）具有5年以上胸外科診療工作經驗，具備主治醫師以上專業技術職務任職資格。目前從事胸外科診療工作，累計參與完成胸外科內鏡診療不少于100例。
（3）經過胸外科內鏡診療技術系統培訓并考核合格。
2..擬獨立開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的醫師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：
（1）開展胸外科診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，其中副主任醫師應在有資質的主任醫師指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。累計獨立完成按照三級手術管理的胸外科內鏡診療（附件2）不少于100例。
（2）經國家衛生計生委指定的四級胸外科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。
3.本規范實施前，符合省級衛生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的胸外科內鏡診療工作。
4.本規范實施前，具備下列條件的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療工作。
（1）具有良好的職業道德，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名從事胸外科內鏡診療工作的主任醫師書面推薦，其中至少1名為外院醫師。
（2）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，近3年累計完成胸外科內鏡診療不少于200例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。
（3）胸外科內鏡診療技術的適應證選擇符合要求，近3年內未發生過二級以上與開展胸外科內鏡診療技術相關的負主要責任的醫療事故。
（4）其所在醫療機構具有開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的資質，本人曾在三級甲等醫院工作或在三級甲等醫院完成6個月以上的專業進修。
（二）其他相關衛生專業技術人員。
應當經過胸外科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。
三、技術管理基本要求
（一）嚴格遵守胸外科疾病診療規范、胸外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。
（二）胸外科內鏡診療技術開展由具有胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術由具有副主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。
（三）實施胸外科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。
（四）加強胸外科內鏡診療質量管理，建立健全胸外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。
（五）各省級衛生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的'醫療機構報國家衛生計生委備案。
四、培訓
擬從事胸外科內鏡診療工作的醫師應當接受系統培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術管理的胸外科內鏡診療工作的醫師應當分別接受不少于6個月的系統培訓。
（一）培訓基地。
國家衛生計生委指定四級胸外科內鏡診療技術培訓基地，各省級衛生計生行政部門指定本轄區三級胸外科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。
四級胸外科內鏡診療技術培訓基地應當具備以下條件：
1.三級甲等醫院。
2.開展胸外科內鏡診療工作不少于10年，具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力。胸外科開放床位不少于50張。
3.近5年累計收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科診療不少于1000例，其中按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于200例。能夠獨立開展的按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術類型應當覆蓋四級胸外科內鏡診療技術目錄中全部術種的80%以上。
4.有不少于4名具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的指導醫師，其中至少2名具有主任醫師專業技術職務任職資格。
5.有與開展胸外科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。
6.近3年舉辦過全國性胸外科內鏡診療技術相關專業學術會議或承擔胸外科內鏡診療技術相關的國家級繼續醫學教育項目。
（二）按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術醫師培訓要求。
1.在指導醫師指導下，參與完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例，并經考核合格。
2.在指導醫師的指導下，接受培訓的醫師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、胸外科內鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和術后隨訪等。
在境外接受胸外科內鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經國家衛生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。
附件：
1.四級胸外科內鏡診療技術目錄
2.三級胸外科內鏡診療技術參考目錄
附件1
四級胸外科內鏡診療技術目錄
一、胸腔鏡診療技術
（一）肺手術。
1.胸腔鏡下肺葉切除術
2.胸腔鏡下肺減容術
3.胸腔鏡下袖式支氣管成形術
4.胸腔鏡下解剖性肺段切除術
5.胸腔鏡下復合肺葉切除術6.胸腔鏡下全肺切除術
（二）食管手術。
胸腔鏡下食管切除術
（三）縱隔手術。
1.胸腔鏡下胸腺切除術
2.胸腔鏡下胸腺擴大切除術
二、硬質氣管鏡診療技術
硬質氣管鏡下大氣道內鏡治療技術
附件2三級胸外科內鏡診療技術參考目錄
一、胸腔鏡診療技術
（一）肺手術。
1.胸腔鏡下肺大皰切除術
2.胸腔鏡下肺楔形切除術
3.胸腔鏡下肺裂傷修補術
（二）食管手術。
1.胸腔鏡下食管平滑肌瘤摘除術
2.胸腔鏡下食管憩室切除術
3.胸腔鏡下食管肌層切開術
4.胸腔鏡下食管裂孔疝修補術
5.胸腔鏡下食管抗返流手術
（三）縱隔手術。
1.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術
2.胸腔鏡下縱隔病變活檢術
（四）胸壁胸膜手術。
1.胸膜活檢術
2.胸腔鏡下交感神經鏈切斷術
3.胸腔鏡下膿胸病灶清除術
4.胸腔鏡下心包開窗術
5.胸腔鏡下NUSS手術
6.胸腔鏡下胸膜腔探查術
7.胸腔鏡下胸導管結扎術
8.胸腔鏡下膈疝修補術
9.胸腔鏡下胸壁腫瘤切除術
二、縱隔鏡診療技術
（一）縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術
（二）縱隔鏡下縱隔腫物切除術
三、支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)
內鏡室管理制度 10
1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》有關預防和控制醫院感染的行政法規、技術規范等有關規定。
2、科室主任為科室感染管理第一責任人，建立醫院感染管理責任制，各級各類人員應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。
3、成立科室感染管理小組，每季度召開一次會議。
4、實施科室醫院感染管理與監控方案、對策、措施、登記制度，并作為科室質量管理的'重要內容，定期或不定期自查。
5、按規定執行消毒、滅菌、手衛生、隔離工作，嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離工作制度。
6、嚴格按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理。
7、落實科室感染管理的規章制度和工作規范。
內鏡室管理制度 11
1、內鏡室所有醫師必須具有執業資格，是消化專業醫師，方可進行內鏡診療操作。
2、消化科醫師一般晉升主治醫師后，按培訓計劃培訓半年后獨立進行內鏡操作。
3、內鏡室有專業護士3人，在主任領導下負責病人接待、預約、術前準備，內鏡清洗消毒、儀器維護等工作。
4、就診病人按內鏡檢查流程進行預約、術前準備及內鏡檢查，接待窗口護士應熱情、耐心、細致。
5、嚴格核對制度，嚴防各個環節出現差錯，主要核對申請病人姓名、性別、年齡、電腦報告、病理活檢標本、病理申請單、內鏡診斷報告等。
6、保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優先檢查，盡可能的'縮短候診及預約時間。
7、內鏡檢查前詳細了解病人病情，耐心解釋內鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現的風險及意外，病人或授權親屬簽署知情同意書后方可進行檢查。
8、嚴格按照內鏡診療常規進行內鏡操作，檢查認真細致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診漏診。
9、內鏡下治療的病人必須住院，高風險病人、疑難病人進行術前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內鏡下治療進行詳細耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進行。
10、內鏡下手術嚴格按照操作規范進行，各項診療均備有急預案，備好各種搶救藥品及器械。進行內鏡下息肉摘除術后或食管硬化劑治療病情較重者應告知病房醫師嚴密觀察病情變化。
11、醫護人員熟練掌握常用急救技術，心肺復蘇流程，常規急救儀器性能。使用方法和注意事項。
12、一旦發生內鏡診療并發癥或病情突發變化，應及時按應急預案搶救進行，搶救醫護人員互相密切配合，有條不亂，內鏡下處理不能成功，及時轉病房或轉外科手術。同時做好家屬的溝通安慰工作，并及時向醫務處匯報。
13、疑難病例、診斷不明者應多名醫師會診，討論后再做診斷。病例活檢后及時調閱病理報告查看，核對內鏡診斷與病理診斷的符合率。
14、培訓期醫師、進修醫師操作時必須在上級醫師指導下進行，不可獨立簽發報告。
15、嚴格按照內鏡清洗消毒規范操作，嚴防發生院內交叉感染。
16、要求內鏡醫師技術上精益求精，不斷學習，開展臨床需要的新技術。
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