醫療安全管理制度范例15篇
在學習、工作、生活中，制度起到的作用越來越大，制度具有合理性和合法性分配功能。大家知道制度的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫療安全管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療安全管理制度1
為了加強醫療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，根據《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》規定制定本規范。
1、建立組織機構設施設備安全管理委員會（fmp），全面控制醫療器械臨床使用安全與風險。加強醫療器械臨床使用安全監管，保障醫療器械臨床使用安全。
2、研究制定全院醫療器械配置、規劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫療設備應用風險來源。
3 、指導各科室醫療器械監管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規程與安全注意事項。
4、設備科根據設備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）
5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設專人監測設備使用安全情況，發生安全事件及時上報。
6、達到以下條件者為高風險狀態，需更新設備避免風險。
�。�1）、出現設備的外保護或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關失靈等情況。
�。�2）使用壽命：電子儀器及光學儀器類為8年，醫用電氣及機械類為10年，放射性設備及其他耐用設備為15年，纖維內窺鏡為5000人次。
7、設備科維護員負責對大型醫療設備、特種設備進行一次風險評估檢測。
醫療安全管理制度2
1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫院每月的工作計劃中。
2、重點抓好病歷書寫，按省衛生廳新的'醫療文書書寫規范要求在全院進行規范化教育。對重大病情變化及重要醫囑更改情況均應及時記入病程錄，以保證病歷的及時性、科學性、完整性。
3、規范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術和新開展手術的討論，統一格式詳細記錄，并做到資料由科室及醫務科各存檔一份。
4、嚴格執行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。
5、規范會診制度，將二喚（上級醫師）會診制度落到實處。強調多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細。院外會診做好登記審批工作。
6、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的發生。
7、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作。
8、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。
9、提高管理和技術水平，加大硬件投入及人員培訓力度。
醫療安全管理制度3
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規范》、《重慶市病案管理規范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
四、按照衛生部、重慶市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓患者對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的'，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。
八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人要及時向醫務科報告，醫務科接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管副院長報告，并按規定向區衛生局報告。
十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。
醫療安全管理制度4
一、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。
二、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。
三、對急�；颊�，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、等藥品嚴加管理，按制度用藥。
五、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。
六、消防設備定期檢查。
七、定期對職工進行安全教育。
八、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。
醫療安全管理制度5
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。
一、指導思想
�。ㄒ唬�、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
�。ǘ⒁砸幷轮贫群歪t療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
�。ㄈ娀黜椺t療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。
�。ㄋ模�、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
�。ㄒ唬⑨t院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理委員會職責
�。�1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
�。�4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的`問題，提出整改要求。
�。�5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
�。�6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
�。�1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
�。�4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
�。�5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化結果，以便與工資掛鉤。
�。�6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。
�。ǘ�、科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：
1．門診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a.建議專科就診；
b.請上級醫師診視；
c.收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按�？剖罩尾∪�。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3．病房主治醫師
�。�1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
�、僭\斷及診斷依據；
�、诒匾蔫b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
④診治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
�。�8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
�。�9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4．病房主任（副主任）醫師
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
�。�4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：
�、僭\斷及其診斷依據；
�、阼b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、苡嘘P方面的新進展。未確診病人應有：
�、勹b別診斷；
�、诿鞔_的診斷思路和方法；
�、蹟M定相應的治療措施。危重病人應有：
�、佼斍暗闹饕獑栴}；
②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。
�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
�。�7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他：
（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。
�。�3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數，平均門診人次。
9、平均門診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質控VIS＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫院手冊之規定執行。
醫療安全管理制度6
管理制度是組織、機構、單位管理的工具，對一定的管理機制、管理原則、管理方法以及管理機構設置的規范。它是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。
1、權威性
管理制度由具有權威的管理部門制定，在其適用范圍內具有強制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；
2、完整性
一個組織的管理制度，必須包含所有執行事項，不能有所遺漏，如發現或新的執行事項產生，應相應的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；
3、排它性
某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內，所有同類事情，均需按此制度辦理；
4、可執行性
組織所設置的管理制度，必須是可執行的，不能偏離組織本身事務，成為一紙空文；
5、相對穩定性
管理制度一旦制定，在一般時間內不能輕易變更，否則無法保證其權威性。這種穩定性是相對的，當現行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。
6、社會屬性
因而，社會主義的管理制度總是為維護全體勞動者的利益而制定的。
7、公平公正性
管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。
管理制度是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。
1、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。
3、對急�；颊�，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
3.電力設備、醫療設備、辦公電器、生活電器管理和使用部門消防安全責任落實情況; 4.消防設施設備運行和維護保養情況；
5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；
6.電氣線路、燃氣管道、廚房煙道等定期檢查情況；
7.病理科、檢驗科及各種實驗室內易燃易爆等危險品的管理情況；
8.火災隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防范措施落實情況；
9.裝修、改造、施工單位向醫療機構的消防安全管理部門備案和簽訂安全責任書情況。
�。ㄈ┫踩[患。建立消防安全隱患信息檔案和臺賬，形成隱患目錄，并在單位內部公示。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環管理，確保整改責任、資金、措施、期限和應急預案“五落實”。
五、劃定紅線，嚴禁違規行為
（一）嚴禁使用未經消防行政許可或者不符合消防技術標準要求的建筑物及場所，嚴禁違規新建、擴建、改建不符合消防安全標準的構筑物（含室內外裝修、建筑保溫、用途變更等）。
（二）嚴禁采用夾芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板作為建筑材料。
�。ㄈ﹪澜米酝Ｓ藐P閉消防設備設施以及埋壓圈占消火栓，嚴禁設置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴禁鎖閉堵塞安全出口、占用消防通道和撲救場地。
�。ㄋ模﹪澜`反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規范，嚴禁違規儲存、使用危險品，嚴禁在病房樓等人員密集場所使用液化石油氣和天然氣，嚴禁違規使用明火，嚴禁在非吸煙區吸煙。
（五）嚴禁私拉亂接電氣線路、超負荷用電，嚴禁使用非醫療需要的電爐、熱得快等大功率電器。
�。﹪澜妱幼孕熊嚕ㄐ铍姵兀┰谑覂群蜆堑纼却娣�、充電。
六、群防群治，狠抓培訓演練
（一）醫療機構要加強對全體員工（包括在編人員、學生、實習生、進修生、規培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣傳教育培訓，職工受訓率必須達到100%，每半年至少開展1次滅火和應急疏散演練。
�。ǘ⿷攲π侣毠ず娃D崗職工進行崗前消防知識培訓，對住院患者和陪護人員及時開展消防安全提示。
�。ㄈ┍O督第三方服務公司履行消防安全管理職責，做好消防安全宣傳教育培訓演練等工作，受訓率必須達到100%。
�。ㄋ模┤巳苏莆障莱ＷR，會查找火災隱患、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設施器材使用方法和逃生自救技能。
（五）結合老、弱、病、殘、孕、幼的認知和行動特點，制定針對性強的滅火和應急疏散預案，明確每班次、各崗位人員及其報警、疏散和撲救初起火災的職責，并每半年至少演練1次。配備相應的'輪椅、擔架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一明確疏散救護人員。
（六）醫療機構消防安全重點單位應當根據需要設立微型消防站，配備必要的人員和消防器材，并定期進行培訓和演練。
七、加大投入，改善設備設施
�。ㄒ唬┽t療機構要確保消防投入，保障消防所需經費，持續加強人防、技防和物防建設。
�。ǘ┏掷m加大消防安全基礎設施建設，按照國家和行業標準配置消防設施、器材，并定期進行維護保養和檢測，確保靈敏、可靠，有效運行。主要消防設施設備上應當張貼維護保養、檢測情況記錄卡。
（三）設有自動消防設施的醫療機構，每年應當至少檢測1次。屬于火災高危單位的，應當每年至少開展1次消防安全評估，針對評估結果加強和改進消防工作。
�。ㄋ模┫涝O施器材要設置規范醒目的標識，用文字或圖例標明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應當設置警示提示標識。
�。ㄎ澹┐_保報警系統和應急照明的齊全、靈敏、有效。
�。┩七M“智慧消防”建設，促進信息化與消防業務融合，提高醫療機構火災預警和防控能力。
八、建章立制，加強隊伍建設
（一）醫療機構黨政領導班子每年專題研究消防安全工作不少于1次，領導班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少于1次。
�。ǘ┲贫ㄍ晟葡腊踩幷轮贫�，及時總結實踐中的好經驗、好做法，提煉固化為規章制度和操作標準。
�。ㄈ⿲ο拦ぷ魅藛T和消防安全員進行經常性的業務培訓、崗位培訓、法規培訓，切實增強消防技能，提高工作水平。
�。ㄋ模╆P心愛護消防工作一線人員，不斷改善工作環境，依法依規保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養及交流使用力度。
九、強化管理，嚴格考核獎懲
（一）醫療機構要認真遵守本規定，自覺接受各級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門和消防救援機構的檢查指導，持續加強本單位的消防安全工作。
�。ǘ⿲Ρ締挝话l生的火災事故要如實、及時上報衛生健康行政部門、中醫藥主管部門以及消防救援機構，不得遲報、瞞報和漏報。
�。ㄈ┙L險管理和隱患排查治理雙重預防機制，主動研究分析各地各類典型火災事故案例，深刻汲取經驗教訓，舉一反三，嚴防類似事故發生。
�。ㄋ模┌凑諊鴦赵恨k公廳和國家衛生健康委消防工作相關考核辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內容。
（五）科學制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個人進行表揚和獎勵。建立消防安全管理約談機制，對未依法履行職責或違反單位消防安全制度并造成損失的責任人員和部門負責人嚴肅處理。
一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執行母乳喂養有關規定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。
八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。
十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。
對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。
醫院醫療安全（不良）事件的報告與管理是發現安全隱患、防范醫療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實現衛健委提出的患者安全目標，落實醫療安全（不良）事件主動報告機制的建立與完善，依據《醫療質量管理辦法（國家衛生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫療質量安全事件報告暫行規定（衛醫管發〔20xx）4號）》、《醫療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、《關于進一步加強患者安全管理工作的通知（國衛辦醫發（20xx）5號）》、中國醫院協會團體標準《中國醫院質量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫療安全（不良）事件的主動報告機制，及時發現醫療不良事件、安全隱患，對醫療安全信息、不良事件進行分析、反饋，促進醫院管理體系、運行機制與規章制度的集成創新，以推動我院醫院管理質量持續改進，切實保障醫療安全。
二、定義
醫療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。
三、等級劃分
根據中國醫院協會發布的團體標準《中國醫院質量安全管理第4-6部分：醫療管理醫療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質量與安全工作實際，將醫療安全（不良）事件分為以下四個等級。
I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫療事故處理條例》中界定的一、二級醫療事故，原衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》中規定的特大醫療質量安全事件、重大醫療質量安全事件以及醫院內部相關管理文件規定的事件。
II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫療事故處理條例》中界定的三、四級醫療事故，原衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》中規定的一般醫療質量安全事件以及醫院內部相關管理文件規定的事件。
III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。
IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發現，錯誤在實施之前被發現并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類
共分為11類（詳見附件1）,包括醫療管理類事件、護理管理類事件、藥品管理類事件、醫技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內感染管理類事件、職業防護管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。
五、報告原則
（一）強制性：I、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、衛健委《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發〔20xx）206號）執行。
�。ǘ┳栽感裕篒ILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門）的自愿行為。
�。ㄈ┍Ｃ苄裕罕局贫葘蟾嫒艘约皥蟾嬷猩婕暗钠渌撕筒块T的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統選擇匿名上報，相關科室與職能部門將嚴格保密。
（四）非處罰性：報告內容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關部門的違規處罰依據。
（五）公開性：對事件信息及其結果在醫院內定期通過相關職能部門進行分析、討論、共享，用于醫院和科室質量持續改進。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。
六、報告方式
電話報告、面對面報告、信息網絡報告。
七、報告時限
應遵循早發現、早報告的原則，ITI級事件應立即電話報告，24小時內通過不良事件管理系統報告；III-IV級事件應在發生后48小時內通過不良事件管理系統報告。
八、適用范圍
適用于在醫院發生的與患者、職工安全相關的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫療器械不良反應、輸血不良反應、院內感染個案報告及非計劃再次手術等。凡醫院內與患者、職工安全相關的部門、科室、人員均適用，醫院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內發生的醫療安全（不良）事件。
九、獎懲措施
�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾�，對及時阻止I、II級醫療安全（不良）事件發生的報告者，經調查核實后給予報告人500元現金獎勵。
�。ǘ┲鲃訄蟾鍵、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節輕重在醫院相關規定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。
�。ㄈ⿲τ贗、II級不良事件隱瞞不報者，一經查實視情節輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫療糾紛引起賠償，視情節輕重在醫院相關規定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄罄龜得堪購埓参徊坏陀�20例，年不良事件上報例數排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長安全獎500元/人。
十、組織管理
（一）醫院醫院質量與安全管理委員會全面負責醫院安全（不良）事件的管理與監督工作。下設辦公室在質量控制辦公室，質量控制辦公室除負責不良事件管理系統的維護工作外，應定期對全院職工進行不良事件相關知識培訓，監督全院各臨床科室、職能科室對醫療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發生率高或情節嚴重的不良事件，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時提交醫院質量與安全管理委員會或院辦公會討論。
（二）職能科室應設專人負責醫療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質量及內容進行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質量控制辦公室。運用質量管理工具對已上報不良事件的成因進行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進行追蹤評價。
�。ㄈ└骺剖覒匆笊蠄蟛涣际录l生的時間、地點、經過、結果并記錄發生原因、處理情況、改進措施等。每月組織科室人員召開醫院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進行討論，分析事件發生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實，科主任為科室醫療安全（不良）事件管理的第一責任人。
�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l之日起執行，既往相關制度作廢，質量控制辦公室負責對本制度解釋。
醫療安全管理制度7
在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。
一、指導原則
醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。
二、醫療風險管理制度
1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。
2.醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。
3.醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。
4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。
5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。
6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。
7.院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的.落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。
8.醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。
三、醫療風險預警標準(以下情況應當預警)
1.危重病人搶救及高風險手術病人。
2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。
3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。
4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。
5.對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。
6.對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。
7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。
8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。
9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。
10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。
11.對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。
四、醫療風險識別方法
(一)醫療風險分類
1.管理風險
①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診職能不清。
�、趫绦行抡叻ㄒ幉皇煜�，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。
�、坶_展新技術(項目)風險。
2.診療風險
診療風險表現在如下幾個方面：
�、馘e誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。
3.檢查治療風險
�、龠x擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)
�、谑中g，各種穿刺損傷及并發癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)
�、圯斠悍磻�。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)
�、苓^敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)
�、轂E施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等)
(二)規避風險的措施
1.增強風險意識，立足防范為主
�、賺徫慌嘤柤鞍踩逃�。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。
�、诼鋵嶀t患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。
③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。
④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。
2.監控環節質量，側重風險點
①質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。
�、趫猿诛L險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。
�、奂皶r處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，�？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。
④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好
(三)環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。
五、醫療風險預警程序
對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。
對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。
六、醫療風險預警響應
對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。
七、醫療風險預警處理
對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。
對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。
醫療安全管理制度8
一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。
二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。
2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。
3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。
2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的.績效評價評估。
七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
醫療安全管理制度9
一、醫療室要具備基本的設施和設備，室內環境整潔、衛生、優雅，藥品、器械擺放規范，符合有關衛生要求，應防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛生標準執行，要消毒、殺菌，防止交叉傳染和不安全事故發生。
三、醫療室工作人員，要有行醫許可證，著衛生服上崗，規范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫藥質量、衛生標準的藥品、器械。若使用不正規渠道和不符合國家質量、衛生標準的器材、藥品，而造成醫療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。
五、總務處定期對醫務室的`衛生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫療安全管理制度10
中醫科醫療質量與安全管理制度的目的是為了保障患者的健康和安全，提高中醫藥的臨床療效和治愈率。具體來說，中醫科醫療質量與安全管理制度的目的包括以幾方：
1、規范醫療流程，確保中醫藥的診療質量和安全性；
2、提高醫療服務水平，提高患者的滿度和信任度；
3、規范醫療設備和醫療技術，保障患者的健康和安全；
4、加強醫療安全管理，防止醫療糾紛和故的.發生；
5、提高醫療機構的管理水平，提高醫療機構的整體競爭力。
醫療安全管理制度11
為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，根據《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》規定制定本規范。
一·建立組織機構設施設備安全管理委員會（fms），全面管控醫療器械臨床使用安全與風險。加強醫療器械臨床使用安全監管，保障醫療器械臨床使用安全。
二·研究制定全院醫療器械配置、規劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫療設備應用風險來源。
三·指導各科室醫療器械安全監管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規程與安全注意事項。
四·設備科定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）。
五·臨床科室健全完善監測體系。設專人監測設備使用安全情況，發生安全事件及時上報。
六·設備科根據調查情況及時向院內各相關科室通報，以避免同類事件的再次發生。
七·獎懲措施。醫院對成功提交一起安全事件的'職工給予20元獎勵；對隱瞞安全事件的科室一經查實后根據情節輕重進行進追究責任。
醫療安全管理制度12
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫療安全相關教育：
(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術與醫療安全相關教育：
應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關。
1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫療管理。
傳統的'醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。
醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。
醫療安全管理制度13
第一項 首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。
5、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
6、兩個科室的醫師會診意見不一致時，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。
7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。
9、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。
11、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的`，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。
12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。
第二項 三級查房制度
查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。
1、三級醫師查房規定
�。�1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。
�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。
�。�3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
�。�4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。
�。�5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫師查房規定
�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。
�。�2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
�。�3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。
�。�5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。
�。�6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
�。�7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。
（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
�。�9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。
�。�10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。
3、一級醫師查房規定
�。�1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。
�。�2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。
�。�3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。
（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。
�。�6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。
第三項 會診制度
會診制度是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。
1、會診醫師須做到：
�。�1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；
（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；
�。�3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。
醫療安全管理制度14
為加強醫院管理，提高醫療質量，保障患者信息安全，根據《醫療質量管理辦法》規定，制定本制度。
一、患者信息安全的定義
患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規定采集、傳遞和利用。患者信息在使用過程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。
二、患者信息安全管理的組織
醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。
三、患者信息安全工作的責任人
醫院工作人員是患者信息安全工作的`責任人，應在醫療服務工作中根據有關規定、要求做好患者信息安全管理工作。
四、患者信息安全管理的基本原則
1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。
2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。
3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。
五、患者信息范圍
1.一般性患者信息
患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業、婚姻狀況等。
2.特異性患者信息
患者健康狀態相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。
六、患者信息安全管理的具體要求：
1.在公共區域顯示或展示患者信息時應采取必要的隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。
2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。
3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。
4.醫院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。
5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區域。
6.醫院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。
7.嚴格禁止醫院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯網等公共媒介上發布和傳播。
8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。
七、患者電子信息安全管理制度由醫院信息管理部門另行制定。
八、患者信息安全管理工作納入科室日常考核，違反本制度將根據醫院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。
九、本制度由醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責解釋。
十、本制度自20xx年1月1日起實行。
醫療安全管理制度15
1、把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的.各項工作中。
2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。
3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。
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