[介紹信] 單位醫療介紹信

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　    姓名：________。性別________。年齡________。何人家屬________。

　　茲介紹上列人員前往你醫院治療，所需費用均由我單位付費結算。

　　醫療項目：掛號費________。針灸費________�；�驗費________。藥費________。手術費________。

　　單位（蓋章）

　　年  月 日

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