醫療事故協商賠償協議書格式范本
甲方：___________________(醫療機構)
乙方：____________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：__________年齡：__________性別：__________籍貫：__________住 址：__________
身份證號：__________ 住院號：__________
疾病診斷：__________
治療結果： __________
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費：__________元;
2、誤工費：__________元;
3、住院伙食補助費：__________元;
4、陪護費：__________元;
5、殘疾生活補助費：__________元;
6、殘疾用具費：__________元;
7、喪葬費：__________元;
8、被撫養人生活費：__________元;
9、交通費：__________元;
10、住宿費：__________元;
11、精神損害撫慰金：__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：__________元(不超過2人)
合計：__________元
五、償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：__________ 代理人：__________
乙方：__________ 代理人：__________
見證人：__________
日期：______________________
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